डिजिटल अर्काईव्ह (2008 - 2021)

आरोग्यव्यवस्थेचे अर्थकारण

जागतिक पातळीवर आरोग्यव्यवस्था व आरोग्यव्यवस्थेवरील खर्च ही राजकीय व सामाजिक पटावरील ज्वलंत समस्या मानली जाते. भारतात मात्र स्वातंत्र्याला पन्नास वर्षे झाल्यानंतरही आरोग्यव्यवस्थे बाबतचे विश्लेषण अजूनही सामाजिक व राजकीय पातळीवर गंभीररित्या केले जात नाही.

----------

सर्वांगीण आरोग्याची संकल्पना राबवण्यासाठी ‘सामाजिक बांधिलकीची जाणीव असलेला वैद्यकीय व्यावसायिक’ वैद्यकीय शिक्षणक्रमात तयार झाला पाहिजे. ‘पाश्चात्य वैद्यकीय शाखात पारंगत पण सामाजिक बांधिलकीची जाणीव नसलेला वैद्यकीय व्यावसायिक हा सर्वांगीण आरोग्याला घातक ठरेल’ हा मुद्दा भोर समितीने विशेष आग्रहाने मांडला होता.

----------

स्वातंत्र्यानंतर आरोग्य सेवांचे जाळे देशाच्या कानाकोपऱ्यात पसरले याचा जरूर फायदा झाला.

----------

ह्यादेशातील लोकसंख्या हा ‘पॉप्युलेशन बाँब’ आहे ही धोरणकर्त्यांची धारणा स्वातंत्र्यापासून राहिली आहे.

----------

खाजगी विमा कंपन्यांना, आरोग्याचा खर्च व उपलब्धता यांवर नियंत्रण ठेवण्यासाठी, आरोग्यक्षेत्रात शिरकाव करून देणे हे ‘रोगापेक्षा औषध घातक’ असाच प्रकार होणार आहे.

----------

सर्वांगीण आरोग्याची संकल्पना कागदोपत्रीच राहिली आहे व ‘सर्वांना आरोग्य हे फार थोड्यांना धनलाभ’ असे झाले आहे.
 

आरोग्य व आरोग्यव्यवस्था हा प्रत्येक नागरिकाच्या जिव्हाळ्याचा विषय आहे. देशाच्या घटनेप्रमाणे प्रत्येक नागरिकास जीवनाचा हक्क (राइट टू लाईफ) आहे. घटनेच्या 14 व 21 कलमानुसार तसेच घटनेच्या प्रस्तावनेनुसार हा हक्क प्रत्येक नागरिकास देण्यात आला आहे. स्वातंत्र्याला पन्नास वर्षे पूर्ण होऊन सुद्धा हा हक्क बहुतांशी कागदोपत्रीच राहिला आहे. देशातील आरोग्यव्यवस्थेची बालमृत्यूसारखी प्रमाणे अजूनही ‘सर्वांगीण आरोग्याच्या’ संकल्पनेपेक्षा जास्तच आहेत. स्वातंत्र्यानंतरच्या पन्नास वर्षांत देशातील आरोग्यव्यवस्थेच्या गंभीर परिस्थितीबाबत विश्लेषण अजूनही सामाजिक व राजकीय पातळीवर गंभीररीत्या केले जात नाही.

जागतिक पातळीवर आरोग्यव्यवस्था व आरोग्यव्यवस्थेवरील खर्च हा राजकीय व सामाजिक पटावरील ज्वलंत समस्या मानली जाते. कोणत्याही प्रकारचे व कोणत्याही राजकीय तत्त्वप्रणालीनुसार केलेले आर्थिक उदात्तीकरण सक्षम आरोग्यव्यवस्थेशिवाय यशस्वी होऊ शकत नाही, याबाबत जागतिक पातळीवर एकमत आहे. आर्थिक धोरणांची अंमलबजावणी व उपयुक्तता समाजातील सर्व पातळीवर पोहोचण्यासाठी आरोग्य व शिक्षण हे सर्वत्र उपलब्ध असणे आवश्यक आहे. पन्नास वर्षानंतर सुद्धा आपण हे करू शकलेलो नाही. यामागची कारणमीमांसा काय आहे? 

प्राचीन काळापासून आरोग्याला आपल्या समाजात प्राधान्य देण्यात आलेले आहे. ‘सर्वांगीण आरोग्य’ ही संकल्पना आयुर्वेदात प्राचीन काळापासून मांडण्यात आलेली आहे. अशोकाच्या कारकीर्दीत रुग्णालये, सॅनिटोरियम, स्त्रिया-मुलांसाठी वेगळी रुग्णालये असल्याचे उल्लेख इतिहासात सापडतात. ब्रिटिश आमदानीत पाश्चात्त्य वैद्यकशास्त्राचा प्रसार देशात झाला परंतु अॅलोपथी फक्त समाजातील काही ठराविक घटकांनाच उपलब्ध होती. सार्वजनिक आरोग्यव्यवस्था व सामाजिक वैद्यकशास्त्र यांचा प्रसार मुख्यतः सैन्यासाठी झाला. 1858 साली सैन्यातील शिपायांच्या आरोग्याबाबत रॉयल कमिशन स्थापन करण्यात आले. या कमिशनने केलेल्या शिफारशींमध्ये संसर्गजन्य रोगांच्या प्रतिकाराबद्दल महत्त्वाच्या शिफारशी होत्या. परंतु बहुतांशी आधुनिक वैद्यकाचा समाजात वापर व प्रसार फक्त साथीच्या संसर्गजन्य रोगांच्या वेळीच होत राहिला.

भोर समितीच्या शिफारशी

स्वातंत्र्याच्या चळवळीत आरोग्य व आरोग्यव्यवस्था याबाबत राजकीय नेतृत्वामध्ये निश्चितच जाणीव होती. 1938 मध्ये इंडियन नॅशनल काँग्रेसने नेमलेल्या नियोजन समितीने स्वातंत्र्यानंतर देशातील आरोग्यव्यवस्थेची रूपरेखा ठरवण्यासाठी एक उपसमिती नेमली. या उपसमितीचे अध्यक्ष कर्नल सोखी होते. 1944 साली सर जोसेफ भोर यांच्या अध्यक्षतेखाली देशाच्या आरोग्यव्यवस्थेची समिती नेमण्यात आली. ‘हेल्थ सर्व्हे अँड डेव्हलपमेंट कमिटी’ असे या समितीचे नाव होते. परंतु ‘भोर समिती’ या नावानेच ती ओळखली जाते. देशाच्या आरोग्यव्यवस्थेच्या इतिहासातीस भोर समिती हा महत्त्वाचा टप्पा आहे. या समितीने स्वातंत्र्याच्या चळवळीत देशाच्या भविष्याबाबतच्या अपेक्षा, देशातील आरोग्य व्यवस्थेची त्या वेळची प्रचलित परिस्थिती, उपलब्ध निधी व उपलब्ध साधने याचा विचार करून विस्तृत अहवाल तयार केला. या अहवालात देशाच्या स्वातंत्र्यानंतरच्या आरोग्यव्यवस्थेबाबत दूरगामी परिणाम करणाऱ्या व क्रांतिकारी शिफारशी होत्या. भोर समितीची महत्त्वाची शिफारस ही आरोग्यव्यवस्थेचे विकेन्द्रीकरण व आरोग्याबाबतच्या धोरणाच्या आखणीत जनतेचा सक्रिय सहभाग ही होती. याबाबत भोर समितीने काही ठोस सूचना केल्या होत्या.

प्रत्येक प्राथमिक आरोग्य केन्द्रासाठी 5-6 लोकांची समिती नेमून या समिती तर्फे आरोग्य केन्द्रांच्या कार्यकक्षेत आरोग्याची जाणीव वाढवणे, आरोग्याबाबत माहिती गोळा करणे, आरोग्य कार्यक्रमांच्या अंमलबजावणीबाबत जागरूक राहणे, प्रतिबंधक आरोग्य कार्यक्रमासंबंधी जनतेत जाणीव वाढवणे व अशा कार्यक्रमांची अंमलबजावणी करणे ही महत्त्वाची सूचना होती. देशातील भौगोलिक, सांस्कृतिक, आर्थिक विविधता लक्षात घेता प्रत्येक भागातील आरोग्यसमस्या वेगळ्या असतात. स्वातंत्र्याच्या वेळी देशातील 92% जनता ग्रामीण भागातील होती. ही वस्तुस्थिती लक्षात ठेवून प्राथमिक आरोग्य केन्द्र हा आरोग्य व्यवस्थेचा केन्द्रबिंदू भोरसमिती तर्फे निश्चित करण्यात आला होता. जिल्हा हे प्रमाण ठरवून प्राथमिक आरोग्य केन्द्रातर्फे आरोग्य व्यवस्थेचा प्रसार करण्याची सूचना करण्यात आलेली होती. सर्वांगीण आरोग्याची संकल्पना, समाजात विकासाची प्रक्रिया इतर क्षेत्रांतसुद्धा समांतर रीत्या झाल्यासच शक्य आहे, हा निष्कर्ष समितीने आपल्या अहवालात नमूद केला होता. या इतर क्षेत्रांमध्ये पिण्याचे पाणी, सांडपाण्याची योग्य व्यवस्था, पर्यावरण, घरबांधणी या क्षेत्रांचा समावेश समितीने केला होता.

सर्वांगीण आरोग्याची संकल्पना यशस्वी रीत्या अमलात आणण्यासाठी वैद्यकीय शिक्षणात आमूलाग्र बदल करण्याची गरज असल्याचे समितीने नमूद केले होते. सर्वांगीण आरोग्याची संकल्पना राबवण्यासाठी ‘सामाजिक बांधिलकीची जाणीव असलेला वैद्यकीय व्यावसायिक’ वैद्यकीय शिक्षणक्रमात तयार झाला पाहिजे. पाश्चात्त्य वैद्यकीय शास्त्रात पारंगत पण सामाजिक बांधिलकीची जाणीव नसलेला वैद्यकीय व्यावसायिक हा सर्वांगीण आरोग्याला घातक ठरेल हा मुद्दा भोर समितीने विशेष आग्रहाने मांडला होता.

भोर समितीच्या या क्रांतिकारी शिफारशी राजकीय नेतृत्वाने मान्य करून अंमलबजावणी करण्याची मानसिकता दाखायली, परंतु दुर्दैवाने भोर समितीच्या शिफारशींची अंमलबजावणी बहुतांशी फक्त कागदोपत्रीच राहिली. समितीच्या अहवालातच भविष्यातील अपयशाचे बीज रोवले गेले! समितीच्या दोन सदस्यांनी ‘सामाजिक बांधिलकीची जाणीव असलेला वैद्यकीय व्यावसायिक’ या संकल्पनेलाच विरोध केला. अशा वैद्यकीय व्यावसायीकाला ग्रामीण भागात पाठवले तर तो बहुतांशी उपाशीच (डेस्टिट्यूट) राहिल अशी विरोधी टिप्पणी डॉ. दत्त व डॉ. विश्वनाथ या सदस्यांनी अहवालास जोडली होती. भोर समितीने सर्वांगीण आरोग्यासाठी लागणाऱ्या निधीचाही विचार केला होता. प्राथमिक आरोग्य केन्द्रातर्फे आरोग्य व्यवस्थेची आखणी केल्यास, जनतेच्या सक्रिय सहभागाने अत्यल्प खर्चात प्रत्येक नागरिकास आरोग्यव्यवस्था उपलब्ध करून देणे शक्य आहे. 

स्वातंत्र्याच्या वेळी देशातील आरोग्याची व्यवस्था गंभीर होती. सरासरी मृत्यूचे प्रमाण दरहजारी 22.4 होते, तर बालमृत्यूचे प्रमाण दरहजारी 162 होते. सरासरी आयुष्यमान 26.4 होते. 58% मृत्यू हे विविध प्रकारच्या तापामुळे होत असत. स्वातंत्र्याच्या वेळी देशातील हिवतापाच्या रुग्णांची संख्या अंदाजे 14-15 लाख होती. अत्यल्प खर्चात देशातील आरोग्याची परिस्थिती सुधारणे शक्य होते. परंतु ही संधी सर्व परिस्थिती अनुकूल असताना फुकट घालवण्यात आली. आरोग्य व्यवस्थेला ग्रासलेल्या आर्थिक, शासकीय व वैद्यकीय समस्यांचे मूळ भोर समितीच्या अंमलबजावणीत देशाच्या राजकीय नेतृत्वाला आलेल्या अपयशात आहे. भोर समितीच्या शिफारशीमागे देशाच्या आर्थिक परिस्थितीची जाणीव होती. आरोग्य हे फक्त शारीरिक नसून आरोग्याला सामाजिक, पर्यावरणीय, मानसिक इत्यादी पैलू असतात ही जाणीव समितीला होती. 1978 साली जागतिक आरोग्य संघटनेच्या अल्मा आटा डिक्लेरेशनचा ममुदा पाहिल्यावर भोर समितीच्या अहवालातील त्यावाबतचे साम्य सहज लक्षात येते, यावरुन समितीचा दूरदर्शीपणा स्पष्ट होतो. 

पंचवार्षिक योजना व आरोग्य समस्या 

देशातील आरोग्यव्यवस्थेचे अर्थकारण व सध्याची प्रचलित परिस्थिती, त्याचा देशाच्या जनतेवर होणारा दूरगामी परिणाम लक्षात घेण्यासाठी गेल्या ५० वर्षात भोर समिती पासून आठव्या पंचवार्षिक योजनेपर्यंत आरोग्यव्यवस्थेचे कशाप्रकारे खच्चीकरण करण्यात आले याचे विश्लेषण होणे महत्त्वाचे आहे. सर्वांगीण आरोग्याची संकल्पना मान्य करतानाच सर्वांगीण विकासासाठी शिस्तबद्ध आर्थिक नियोजनाची गरज यात अंतर्भूत होती. पहिल्या पंचवार्षिक योजनेपासूनच या सिद्धांताला पद्धतशीररीत्या खड्याप्रमाणे बाजूला ठेवण्याची प्रक्रिया सुरू झाली. पहिल्या पंचवार्षिक योजनेत आरोग्यासाठी उपलब्ध केलेल्या निधीचे प्रमाण एकंदर योजनेच्या फक्त 3.3% एवढेच होते. परंतु या पंचवार्षिक योजनेच्या मसुद्यात आरोग्याची उद्दिष्टे खालील प्रमाणे होती: 

1) पिण्याच्या पाण्याची व सांडपाण्याची व्यवस्था, 
2) हिवतापावर उपाययोजना, 
3) प्रतिबंधक आरोग्यव्यवस्था - ग्रामीण भागासाठी, 
4) माता-बाल संगोपन,
5) आरोग्य व्यवस्थेतील कर्मचारी वर्गाचे प्रशिक्षण, 
6) औषधे व उपकरणामध्ये आत्मनिर्भरता,
7) कुटुंबनियोजन.

पहिल्या पंचवार्षिक योजनेत 725 प्राथमिक आरोग्य केन्द्रांची स्थापना करण्यात आली. परंतु बहुतेक केन्द्रांमध्ये अपुरा कर्मचारी वर्ग, अपुरी उपकरणे होती. देशात अनेक वैद्यकीय संस्थांची स्थापना करण्यात आली. बहुतांशी या पंचवार्षिक योजनेची आरोग्याबाबतची उद्दिष्टे अपुरी राहिली. दुसऱ्या पंचवार्षिक योजनेत ग्रामीण भागात वैद्यकीय व्यावसायिकांची अपुरी संख्या स्पष्ट होत गेली. या योजनेत आरोग्य सेवकाच्या प्रशिक्षणावर तुटपुंजा खर्च झाला. बहुतांशी खर्च शहरीभागात व राजधानी दिल्लीमध्ये वैद्यकीय महाविद्यालयांवर झाला.

दुसऱ्या पंचवार्षिक योजनेनंतर स्वातंत्र्यानंतरच्या 15 वर्षांचा आढावा घेण्यासाठी मुदलियार समितीची स्थापना झाली. या समितीच्या अहवालानुसार देशातील 50% जनतेला आरोग्य सेवा उपलब्ध नव्हती. संसर्गजन्य रोगांवर नियंत्रण मोठया प्रमाणावर मिळवण्यात यश मिळाले असले तरी प्राथमिक आरोग्य केन्द्रामधील अपुरा कर्मचारी वर्ग 15 वर्षांत कमी करण्यात अपयश आल्याचे समितीने मान्य केले. ग्रामीण भागात डॉक्टरांची अपुरी संख्या सुधारण्यासाठी शासकीय उपाययोजनांची सूचना करण्यात आली.

अपुरी गुंतवणूक - समान समस्या

तिसऱ्या व चौथ्या पंचवार्षिक योजनेत ग्रामीण भागासाठी वेगळा कर्मचारी वर्ग तयार करण्याचे उद्दिष्ट ठरवण्यात आले. परंतु प्रतिबंधक आरोग्यव्यवस्थेबरोबरच रोग नाहीसा करणाऱ्या तसेच विशेष आरोग्य सेवा प्राथमिक आरोग्य केन्द्रात उपलब्ध करण्यावर भर देण्यात आला. याचबरोबर कुटुंबनियोजनासाठी प्राथमिक आरोग्य केन्द्राच्या कर्मचारी वर्गाचा उपयोग करण्याचे धोरण अवलंबण्यात आलें. 1977 च्या सुमारास जनता पार्टीच्या सरकारची स्थापना झाली. या सरकारने श्रीवास्तव समितीची आरोग्यव्यवस्थेचा आढावा घेण्यासाठी स्थापना केली. या समितीने किमान गरजांवर आधारित कार्यक्रम, बहुउद्देशी आरोग्य कार्यकर्ता, समाज आरोग्यरक्षक कार्यकर्ता या संकल्पनांची सूचना केली. देशाच्या आरोग्य व्यवस्थेत मोठया प्रमाणावर असमतोल असून शहरी भागातील जनतेला झुकते माप देण्यात आल्याचे या समितीच्या अहवालात स्पष्ट करण्यात आले. ग्रामीण भागात वैद्यकीय व्यावसाविकांची अपुरी संख्या व अनुत्सुकता लक्षात घेऊन या समितीने वर नमूद केलेल्या विविध संकल्पना व योजनांची सूचना करण्यात आली. 

पाचव्या पंचवार्षिक योजनेपासून नवीन योजना अमलात आल्या परंतु पहिल्या पंचवार्षिक योजनेपासून चालत आलेलीच परिस्थिती पुढे चालू राहिली. जनतेचा अत्यल्प सहभाग, कागदोपत्री चांगल्या वाटणाऱ्या वेगवेगळ्या संकल्पना, अपुरी गुंतवणूक या समस्या प्रत्येक पंचवार्षिक योजनेत आरोग्य व्यवस्थेत अनुत्तरितच राहिल्या.

जनतेच्या सहभागाशिवाय आरोग्यव्यवस्था 

या सर्वांचा परिणाम आरोग्य व्यवस्थेवर झालेला थोड्याच कालावधीत दिसून आला. 1962-64 या कालावधीपर्यंत हिवतापाच्या समस्येवर मोठया प्रमाणावर नियंत्रण करण्यात आले होते. परंतु जनतेचा अपुरा सहभाग, आरोग्य कार्यक्रमांवर नोकरशाहीचा पगडा यांमुळे हिवतापाच्या रुग्णांच्या संख्येत वाढ होऊ लागली. 1996-97 पर्यंत सर्व देशात हिवतापाच्या रुग्णांत प्रचंड प्रमाणात वाढ झाली. तीच परिस्थिती बहुतांशी अनेक आरोग्य समस्यांबाबत दिसून येऊ लागली. बालमूत्यूचे प्रमाण स्वातंत्र्याच्या वेळी 162 होते ते 1993 पर्यंत 79 पर्यंतच कमी झाले. जागतिक आरोग्य संघटनेच्या सर्वांगीण आरोग्याच्या संकल्पनेनुसार इ.स. 2000 पर्यंत हे प्रमाण 21 पर्यंत येणे जरूर आहे. परंतु केरळ राज्यात, भोर समितीच्या अहवालानुसार सर्वांगीण आरोग्याचा समन्वय सर्वांगीण विकासाशी साधण्यात यश आल्यामुळे बालमृत्यूचे प्रमाण 1992 पर्यंत 17 पर्यंत कमी झाले. भोर समितीच्या अहवालाच्या संकल्पनेनुसार चीनमध्ये ‘बेअर फुट डॉक्टर’ ची संकल्पना अमलात आली.

जनतेच्या सहभागाबरोबरच योग्य ती गुंतवणूक व निधीचा योग्य वापर या बाबतही पहिल्या पंचवार्षिक योजनेपासूनच आरोग्य व्यवस्थेस कमी महत्त्व देण्यात आले. पहिल्या पंचवार्षिक योजनेत आरोग्यावरील खर्च एकंदर योजनेच्या फक्त 3.3% होता तो सातव्या योजनेत 1.9% पर्यंत कमी झाला. पिण्याच्या पाण्याच्या योजनेवर सुद्धा सातव्या योजनेत होणारा खर्च एकंदर योजनेच्या 3.6% एवढाच झाला. देशातील प्रादुर्भाव असलेले 70-75% रोग हे दूषित पाणी व पर्यावरणामुळे होतात. यामधील 60-65 खर्च हा ३३% शहरी भागावर झालेला आहे. स्वातंत्र्याच्या वेळी देशातील 92% जनता ग्रामीण भागात राहत होती. सातव्या योजनेत हे प्रमाण 70% होते. सातव्या योजनेत आरोग्यावरील खर्च जीडीपी (ग्रॉस डोमेस्टिक प्रॉडक्ट्स) च्या 1.51% इतका होता. जागतिक आरोग्य संघटनेच्या शिफारशीनुसार विकसनशील देशांमध्ये हा खर्च किमान जीडीपीच्या 5% होणे विकासासाठी जरूर आहे. देशातील 60-70% जनता खाजगी आरोग्य क्षेत्राचाच फायदा घेते. सार्वजनिक आरोग्य व्यवसस्थेची उपलब्धता 25-30% जनतेसच मिळते. आरोग्यातील गुंतवणुकीमधील असमतोल हा आरोग्यव्यवस्था, नोकरशाहीप्रधान व जनतेच्या सहभागाशिवाय असल्यामुळे होत आहे.

हिवतापाच्या रुग्णांत बाढ

पुन्हा एकदा भोर समितीच्या मुख्य शिफारशीकडे दृष्टिक्षेप टाकल्यास सहजरीत्या हे स्पष्ट होते की पहिल्या पंचवार्षिक योजनेपासूनच आरोग्य व्यवस्थेची अंमलबजावणी नोकरशाहीप्रधान होऊन आरोग्याचे अर्थकारण जनताप्रधान न राहता, जनतेच्या आरोग्याच्या अपेक्षांचा भंग करणारे तयार झाले. भोर समितीच्या अहवालाची अंमलबजावणी पाश्चात्त्य वैद्यकीय व्यवसायाचे शिक्षण घेतलेल्या वैद्यकीय व्यवसाय व नोकरशाहीमुळे फक्त काही क्षेत्रांतच झाली. आरोग्य व्यवस्थेची नोकरशाही तयार झाली. मोठया प्रमाणावर प्राथमिक आरोग्य केन्द्रे, ग्रामीण रुग्णालये व इतर पायाभूत सेवा तयार झाल्या. अंदाजपत्रकातील तुटपुंजा निधी मुख्यतः अंदाजे 60%, पगार व तत्सम पायाभूत सेवांवर खर्च होतो. परंतु इतक्या मोठ्या प्रमाणावर निर्माण झालेल्या पायाभूत सेवा उपलब्ध असूनही देशाची आरोग्यव्यवस्था सुधारत नाही. 

स्वातंत्र्यानंतर आरोग्य सेवांचे जाळे देशाच्या कानाकोपऱ्यात पसरले याचा जरूर फायदा झाला. काही संसर्गजन्य रोगांचा प्रसार कमी करण्यात शासनाला यश मिळाले. याबाबत हिवतापाचे उदाहरण नमूद करणे जरूर आहे. स्वातंत्र्यानंतरच्या 15 वर्षांत हिवतापाच्या रुग्णांची संख्या 1961 साली फक्त 49,157 इतकी कमी झाली. परंतु वर नमूद केलेला आरोग्य व्यवस्थेतला असमतोल जसा वाढत गेला तसे हिवतापाचे प्रमाण वाढत गेले. 1971 साली रुग्णांच्या संख्येत 13,22,398 इतकी प्रचंड वाढ झाली. हेच वाढीचे प्रमाण आजमितीस आहे. याबाबत मुंबई शहराचे उदाहरण लक्षात घेण्यासारखे आहे. 1961 साली महानगरपालिकेच्या आरोग्यखात्याच्या अहवालानुसार शहरात पाहणीनंतर हिवतापाच्या एकाही रुग्णाची नोंद झाली नव्हती. 1972 साली हिवतापाच्या 2,31,324 रुग्णांची नोंद झाली होती. 1961 ते 1972 या दशकात मुंबई शहराच्या लोकसंख्येत लक्षणीय वाढ झाली. शहरातील लोकसंख्येच्या मानाने उपनगरातील लोकसंख्येत वाढ झाली. महानगरपालिकेच्या आरोग्य खात्यास सुद्धा एकंदर अंदाजपत्रकाच्या मानाने तुटपुंजा निधी मिळत राहिला. देशाच्या आरोग्य- व्यवस्थेचे प्रतिबिंब शहराच्या आरोग्य व्यवस्थेच्या विकासात दिसून येते.

खाजगी वैद्यकीय महाविद्यालयांचा धंदा

आरोग्यव्ययस्थेत 70% सहभाग पायाभूत सेवांचा असतो. 25-30% सहभाग वैद्यकीय व्यावसायिकांचा असतो. या दोन्ही बाबतीत गेल्या 50 वर्षांत मोठा असमतोल निर्माण झालेला आहे. 1985 पर्यंत देशात 107 वैद्यकीय महाविद्यालये होती. गेल्या 15 वर्षांत मोठया प्रमाणावर खाजगी वैद्यकीय महाविद्यालयांची वाढ झाली. यांपैकी बहुतांशी महाविद्यालये कॅपिटेशन फी तत्त्वावर राजकारण्यांकडून चालू करण्यात आली आहेत. अपुरा कर्मचारी वर्ग, प्राध्यापक व अपुऱ्या सोयी, इस्पितळाची सोय उपलब्ध नाही अशा परिस्थितीत या महाविद्यालयातून कमी दर्जाचे डॉक्टर तयार होण्याची शक्यता निर्माण झाली. खाजगी महाविद्यालयातील कॅपिटेशन फीवर सर्वोच्च न्यायालयाच्या निर्णयामुळे नियंत्रण आले असले तरी तांत्रिक पात्रता नसतानाही मेडिकल कौन्सिलतर्फे या विद्यालयांना मान्यता देण्यात आली.

आरोग्य व्यवस्थेचे खाजगीकरण व त्यामुळे होणारा वैद्यकीय नीतिमत्तेचा ऱ्हास ह्याचे खाजगी वैद्यकीय महाविद्यालये एक उत्तम उदाहरण आहे. अ‍ॅलोपथी बरोबर होमिओपथी, युनानी बरोबर आयुर्वेद, महाविद्यालयांच्या संख्येमध्येही वाढ झाली. सध्या, देशातील डॉक्टरांची संख्या 12.5 लाख एवढी आहे. परंतु यांपैकी 30% (शहरी भागात) व 10% (ग्रामीण भागात) डॉक्टरच फक्त अॅलोपथी या शाखेचे आहेत. ग्रामीण भागातील डॉक्टरांची उपलब्धता अजूनही अपुरी आहे. विविध शाखांचे पदवीधर आपल्या प्रशिक्षणाच्या बाहेरची इतर शाखांची औषधे व उपचार पद्धती सर्रास वापरताना दिसून येतात. या क्रॉस प्रॅक्टिसचा परिणाम आरोग्य-व्यवस्थेवर होत आहे. देशातील वैद्यकीय शिक्षणक्रमात मूलभूत बदल करणे जरूर आहे. सध्याच्या शिक्षणक्रमात तयार झालेल्या डॉक्टरांनी ग्रामीण भागात जाऊन व्यवसाय करण्याची अपेक्षा अव्यवहार्य आहे हे अनुभवावरून स्पष्ट होते.

औषधे! पण कोणासाठी!।

पायाभूत सेवांची परिस्थितीसुद्धा गंभीर आहे. याबाबत औषधांचे उदाहरण महत्त्वाचे हे UNIDO या जागतिक संघटनेच्या अहवालानुसार भारतीय औषध उद्योग धंद्याला grade IV हा दर्जा देण्यात आला आहे. याचा अर्थ औषध-उद्योगधंदा तांत्रिकरीत्या अत्यंत प्रगत आहे. परंतु अशा तांत्रिकदृष्ट्या प्रगत औषध-उद्योगधंद्यांचा आरोग्य व्यवस्थेला पुरेसा फायदा होत नाही. आवश्यक व अत्यावश्यक औषधांची उपलब्धता पुरेशी नाही. देशातील औषध-उद्योगधंद्यांची उलाढाल 15,000 कोटी रुपये इतकी आहे, तरीही देशात 40,000 मुलांना अ जीवनसत्वाच्या अभावामुळे अंधत्व येते. जगातील सर्वांत जास्त क्षयरोगांचे रुग्ण भारतात आहेत तर देशातील सर्वात जास्त खपाचे औषध हे जीवनसत्त्वांचे अशास्त्रीय मिश्रण आहे! हा विरोधाभास सर्व पायाभूत सेवांच्या बाबतीत दिसून येतो. 

कुटुंब-नियोजनाचा मूलगामी विचार हवा 

आरोग्य व्यवस्थेचा एक पैलू - ज्याबाबत समाजात चर्चा होणे जरूर आहे - तो म्हणजे कुटुंब नियोजनाचा. देशाची वाढती लोकसंख्या हा विकासातील मोठा अडसर आहे व देशातील लोकसंख्या हा ‘पॉप्युलेशन बाँब’ आहे ही धोरणकर्त्यांची धारणा स्वातंत्र्यापासून राहिली आहे. परंतु हे पूर्णपणे वस्तुस्थितीवर आधारीत नाही. आंतरराष्ट्रीय संघटनांकडून नेहमीच अशा प्रकारचा प्रचार केला जात असतो. विकसित देशांत सुद्धा दुसऱ्या महायुद्धापर्यंत लोकसंख्या वाढीचे प्रमाण, वैद्यकीय सेवा व शिक्षण यांचा प्रसार होऊनही जास्तच होते. विकसनशील देशातील मृत्यूचे प्रमाण जसे कमी झाले तसा या देशांमधील लोकसंख्येच्या वाढीचा दर विकसित देशांपेक्षा जास्त झाला.

‘पॉप्युलेशन बाँब’ ची संकल्पना ही 18 व्या शतकात टी.एच. मालथ्स यांनी मांडली. या संकल्पनेनुसार गरिबी ही छोकसंख्येच्या वाढीशी निगडीत असून, अमर्याद लोकसंख्यावाढीमुळे समाजातील साधनांची उपलब्धता कमी होते. वरवर जरी हा सिद्धांत भारतासारख्या विकसनशील देशात योग्य वाटत असला तरी लोकसंख्येची वाढ हे देशातील आर्थिक परिस्थितीचा परिपाक आहे. ग्रामीण भागात, जेथे देशातील 70% जनता राहते, मुलांची संख्या ही शेतीतील आर्थिक परिस्थितीशी व उत्पादनाशी निगडीत आहे. जास्त मुले ही ‘उतारवयातील आधार’ व ‘शेती उत्पादनातील सहाय्यासाठी गुंतवणूक’ मानली जाते. या वस्तुस्थितीकडे दुर्लक्ष करून देशातील कुटुंब नियोजनाचे कार्यक्रम चालवले जातात. लोकसंख्येवर नियंत्रण आणणे जरूर आहे परंतु ते फक्त कुटुंब नियोजनाने होणार नसून भारतासारख्या शेतीप्रधान देशात शेतीबाबतची आर्थिक परिस्थिती सुधारल्याशिवाय व सक्षम रोजगाराची संख्या वाढल्याशिवाय कुटुंबाचा आकार कमी होण्याची अपेक्षा करणे अव्यवहार्य ठरेल. कुटुंब नियोजनावर आरोग्य व्यवस्थेत देण्यात येणारा भर व त्यामधील गुंतवणूक आरोग्य व्यवस्थेतील असमतोलाच्या दुर्दैवाचे एक महत्वाचे कारण आहे. 

देशाच्या आरोग्य व्यवस्थेकडे एक धावता दृष्टिक्षेप टाकल्यास काय दिसून येते? देशातील आरोग्य-व्यवस्थेत खाजगी क्षेत्राचा वाढता  प्रभाव, औषधांची वाढती अमर्याद संख्या पण अपुरी उपलब्धता, संसर्गजन्य रोगांचा वाढता प्रादुर्भाव, कुटुंब-नियोजनावरील वाढत्या खर्चानंतरसुद्धा वाढता लोकसंख्येचा दर, पिण्याच्या पाण्याची व योग्य सांडपाणी व घन कचऱ्याच्या निर्मूलनाची अपुरी व्यवस्था इत्यादी पैलू सहजरीत्या दिसून येतात. यामध्ये ‘एड्स’ या गंभीर समस्येची भर गेल्या दशकात पडली आहे. वर नमूद केलेल्या समस्यांपैकी अनेक समस्या स्वातंत्र्याच्या वेळीही होत्या. आजही या समस्या कमी-जास्त प्रमाणात अनुत्तरित आहेत. गेल्या पन्नास वर्षात धोरणकर्त्यांकडून याबाबत केलेली उपाययोजना अपुरी व तुटपुंजी ठरली आहे. परंतु 1991 नंतर एक वेगळाच पैलू लक्षात येऊ लागला आहे.

आरोग्य व्यवस्थेचे खाजगीकरण - हालात भरच 

1991 नंतर सरकारने जागतिक बँक व आंतरराष्ट्रीय नाणेनिधीकडून मोठया प्रमाणावर कर्ज घेण्यास सुरुवात केली. या कर्जाला तारण म्हणून स्ट्रक्चरल अॅड्जेस्टमेंट प्रोग्रॅम (एसएपी) - ही अट सरकारने मान्य केली. परंतु याचे आरोग्यव्यवस्थेवर दूरगामी परिणाम होणार आहेत. एसएपी नुसार पुढीलप्रमाणे आर्थिक धोरणातील बदल सरकारला तत्वतः मान्य करावे लागले आहेत.

1] आरोग्य, शिक्षण व अन्नधान्य क्षेत्रात सब्सिडी कमी करणे.

2] निर्यातीची वाढ व रुपयाचे अवमूल्यन, 

3] रोजगारीचे संरक्षण करणाऱ्या कायद्याचे शिथिलीकरण,

4] उद्योगधंदयांतील दरांचे अडसर दूर करणे 

5] किमतीवरील नियंत्रण कमी करणे.

वरील बदल आर्थिक धोरणात थोडयाफार प्रमाणात 1991 पासून करण्यात येत आहेत. देशातील बेरोजगारीचे प्रमाण वाढत आहे. औद्योगिक वाढीचे प्रमाण जरी वाढत असले तरी उद्योगधंद्यांमध्ये मंदी चालू आहे. मंदीचे प्रमाण वाढत आहे. युनायटेड नेशन्स डेव्हलपमेंट प्रोग्रॅमच्या 1998 च्या अहवालानुसार एसएपी नंतर जगभर बेरोजगारीचे प्रमाण वाढत आहे. 1980 च्या दशकात आफ्रिकेतील अनेक देशांत एसएपी चा प्रयोग करण्यात आला. 1985 पर्यंत या देशातील आरोग्य व्यवस्थेवर अत्यंत अनिष्ट परिणाम झाला. या ५ वर्षांत बालमृत्यूचे प्रमाण 54% ने वाढले. आंतरराष्ट्रीय नाणेनिधीनेच केलेल्या एका सर्वेक्षणानुसार एसएपी चा प्रयोग झालेल्या देशात विकासाचे प्रमाण कमी झाल्याचे दिसून आले. आरोग्यव्यवस्थेचे खाजगीकरण करून सार्वजनिक आरोग्य व्यवस्थेवरील खर्च व त्यामधील गुंतवणूक कमी केल्यामुळे एसएपी चा प्रयोग केलेल्या देशात समाजातील तळागाळातील जनतेला आरोग्यव्यवस्थेची उपलब्धता कमी झाली.

बेरोजगारी व अन्नाच्या किंमती वाढल्यामुळे समाजातील कुपोषणाचे प्रमाणही वाढले. आरोग्यव्यवस्थेचे खाजगीकरण केल्यामुळे सरकारच्या उत्पन्नामध्ये जास्त भर न पडता आरोग्यव्यवस्थेवर मात्र गंभीर परिणाम झाला. आफ्रिकेमधील देशांच्या अनुभवानंतर एसएपी मुळे समाजाच्या विकासाची गती तर कमी होतेच पण आरोग्यावर गंभीर परिणाम होतो, हे आता निर्विवाद स्पष्ट झाले आहे. या बाबत सज्जड पुरावा अनेक आंतरराष्ट्रीय परिषदांतून व नियतकालिकांमधून प्रसिद्ध झालेला आहे. भारतात 1991 नंतर आरोग्यव्यवस्थेतील गुंतवणूक कमी तर होतेच आहे त्याबरोबरच जागतिक बँकेच्या सल्ल्यानुसार खाजगीकरणाची प्रक्रियाही सुरू झाली आहे. देशातील आरोग्याची परिस्थिती खाजगीकरणाने सुधारण्याची शक्यता कमीच आहे. याबाबत अमेरिकेचे उदाहरण लक्षात घेण्यासारखे आहे.

अमेरिकेचे उदाहरण

अमेरिकेत आरोग्यव्यवस्था बहुतांशी खाजगी आहेत व अनेक प्रकारच्या आरोग्य विमा कंपन्यांद्वारे आर्थिक बाजू सांभाळली जाते. अमेरिकेत स्थूल अंतर्देशीय उत्पादित (जीडीपी) च्या 14% खर्च आरोग्यावर होतो. एवढ्या प्रचंड खर्चानंतर सुद्धा अमेरिकेतील 1/3 जनतेला आरोग्याच्या सेवेची उपलब्धता नाही, 1/3 जनतेला ही उपलब्धता अपुरी आहे, फक्त 1/3 जनतेला ही उपलब्धता योग्य रीतीने मिळत आहे. अमेरिकेशी तुलना करता पश्चिम युरोपातील देशांत सार्वजनिक क्षेत्रात संपूर्ण आरोग्य व्यवस्था असून आरोग्यावर जीडीपी च्या 5-7% खर्च होतो व 100% जनतेला योग्यरीत्या आरोग्यव्यवस्था उपलब्ध आहे. जीडीपी च्या 14% आरोग्यावर खर्च होऊनही अमेरिकेतील बालमृत्यूचे प्रमाण 9 आहे तर पश्चिम युरोपातील देशांमध्ये से 5-6 इतके आहे. खाजगीकरणाने आरोग्य व्यवस्थेतील नीतिमत्तेचा ऱ्हास होतो व अनागोंदी कारभार वाढतो हे अमेरिकेच्या उदाहरणावरून स्पष्ट होते. 1985 मध्ये अमेरिकेतील रेड कॉर्पोरेशनने केलेल्या सर्वेक्षणात 25% अनावश्यक शस्त्रक्रिया होत असल्याचे दिसून आले. या अनावश्यक शस्त्रक्रियांपायी देशाच्या आर्थिक व्यवस्थेला 132 बिलियन डॉलर्स इतका भूर्दंड पडल्याचे दिसून आले. खाजगीकरणामुळे सेवेचा दर्जा वाढतो हाही गैरसमजच आहे. भारतातील अनेक खाजगी इस्पितळांपेक्षा सार्वजनिक क्षेत्रातील इस्पितळांत उच्च दर्जाची आरोग्यसेवा उपलब्ध आहे. 

विमा कंपन्या व आरोग्यव्यवस्था 

एसएपी नुसार होणाऱ्या आरोग्याच्या खाजगीकरणाचा एक भाग हा खाजगी विमा कंपन्यांचा आरोग्यव्यवस्थेतील सहभाग हा होय. परंतु खाजगी विमा कंपन्यांच्या कचाट्यात सापडलेली अमेरिकेतील आरोग्यव्यवस्था सुधारणे हे राष्ट्राध्यक्षांच्या पातळीवरची समस्या झालेली आहे. खाजगी विमा कंपन्यांना, आरोग्याचा खर्च व उपलब्धता यांवर नियंत्रण ठेवण्यासाठी, आरोग्यक्षेत्रात शिरकाव करून देणे हे ‘रोगापेक्षा औषध घातक’ असाच प्रकार होणार आहे. 

आरोग्य विमा हा तीन प्रकारचा असतो. पहिल्या प्रकारात सरकारचा सहभाग हा 100% असतो व यासाठी लागणारा निधी करामधून तयार केला जातो. दुसऱ्या प्रकारात खाजगी विमा कंपन्या व सरकार यांच्या सहकार्याने निधीचे संकलन केले जाते व यामध्ये नागरिकांकडून त्यांच्या व्यवसायाद्वारे किंवा पगाराद्वारे रक्कम गोळा केली जाते. समाजातील तळागाळातील लोकांसाठी - ज्यांना विम्याचे हप्ते भरणे आर्थिक दृष्ट्या शक्य नसते - त्यांच्यासाठी सरकारकडून कराद्वारे तरतूद केली जाते, तिसरा प्रकार हा संपूर्ण खाजगी आरोग्य विमा हा होय. यामध्ये ग्राहकांना त्यांच्या मर्जीनुसार विम्याचा प्रकार, हप्ते, व्याप्ती ठरवता येते.

आरोग्यावरील खर्चाची तीन तत्त्वे सर्वमान्य आहेत. खर्चावर नियंत्रण, वैद्यकीय व्यवसायाला उपचार योजनेचे स्वातंत्र्य व आरोग्यव्यवस्थेची सर्व पातळ्यांवर उपलब्धता या तीन तत्त्वांचा अमर्याद उपयोग कुठल्याही आर्थिक व्यवस्थेला पेलवणारा नाही. वैद्यकीय व्यावसायाला खर्चाच अमर्याद स्वातंत्र्य हेही एक दिवास्वप्नच आहे. बहुतांशी देशांत जेथे आरोग्यव्यवस्थेची उपलब्धता 100% आहे व खर्चाचे प्रमाण जीडीपी च्या 5-7% एवढेच आहे तेथे वैद्यकीय व्यवसायाला अमर्याद खर्चाचे स्वातंत्र्य नाही. प्रत्येक उपचाराचा मोबदला या तत्त्वामुळे, जे खाजगीकरणाचा केन्द्रबिंदू आहे, आरोग्यव्यवस्थेचा खर्च अमर्याद वाढतो व तरीही ज्यांची आर्थिक क्षमता नाही अशा समाजातील गटांना आरोग्य सेवा उपलब्ध होतच नाही. 

समाजाचे आरोग्य : डॉक्टर, हे खरे नाही 

आपल्या देशात खाजगी आरोग्य विमा कंपन्यांच्या विविध प्रकारच्या विम्याचे हप्ते भरण्याची क्षमता बहुतांशी जनतेमध्ये नाही. देशात अशा परिस्थितीत सरकारचा/ शासनाचा आरोग्य व्यवस्थेतील सहभाग कमी करणे याचा अर्थ खाजगीकरण असा करणे हे धोकादायक आहे. परंतु आरोग्यावर खर्च तसेच गुंतवणूक वाढवणे हे जरूर आहे. याबाबत दुमत असावयाची गरज नाही. वाजवी दरात आरोग्यसेवा, चांगल्या दर्जाची उपलब्ध करून देणे हे एकमेव उद्दिष्ट ठरवणे जरूर आहे. यासाठी परत आपल्याला भोर समितीच्या अहवालाचाच आधार घ्यावयास लागणार आहे. जागतिक संघटनेच्या अल्मा अटा डिक्लरेशन मध्येही भोर समितीने मांडलेल्या ‘पंचायती राज्य’ या संकल्पनेचाच पुनरुच्चार करण्यात आला आहे. अल्मा अटाच्या उद्दिष्टांची पूर्तता होऊ शकली नाही याबाबत विश्लेषण करताना डॉ. महमद, जे जागतिक आरोग्य संघटनेचे डायरेक्टर जनरल होते, त्यांनी प्राथमिक आरोग्य केन्द्राची संकल्पना अपयशी ठरण्याबद्दल वैद्यकीय व्यवसायाला दोषी ठरवले आहे. वैद्यकीय व्यवसायाला आरोग्यावरील पकड सैल करावयाची नाही व समाजाचे आरोग्य म्हणजे डॉक्टर हे समीकरण घातक ठरेल ह्याचा पुनरुच्चार केला आहे. 

आरोग्यव्यवस्थेवरील खर्चाचे नियंत्रण ठेवून गुंतवणूक वाढवणे शक्य आहे का? आर्थिक उदात्तीकरणाच्या प्रक्रियेत खाजगीकरणाची प्रक्रिया रोखणे शक्य आहे का? याबाबत पुढील गोष्टींचा समाजात विचार होणे जरूर आहे. 

आपल्या सामाजिक व राजकीय पटावर आरोग्याला अत्यंत कमी दर्जा आहे. प्लेग, डेंग्यू ताप, वाढता मलेरिया, अन्नातील भेसळ इत्यादी घटना होऊनही हे विषय निवडणुकीत महत्त्वाचे ठरत नाहीत कारण आरोग्याला जनता व राज्यकर्तेही राजकीय महत्त्व देत नाहीत. आरोग्य ह्या विषयाला राजकीय महत्त्व मिळवून देणे ही काळाची गरज आहे. आर्थिक उदात्तीकरणाच्या चर्चेत आरोग्याचा क्वचितच उल्लेख होतो. ही दुर्दैवाची गोष्ट आहे. याबाबतची समाजातील जाणीव वाढवणे जरुरीचे आहे. आरोग्यव्यवस्थेतील असमतोल दूर करण्यासाठी पुढील ठोस पावले उचलणे जरूर आहे.

उपायांची रूपरेखा

1] प्राथमिक आरोग्य केन्द्राच्या प्रशासनात/ आखणीत/कार्यक्रमात स्थानीय जनतेचा सहभाग - पंचायती राज्याच्या संकल्पनेची आरोग्याबाबत अंमलबजावणी.

2] सहकारी तत्त्वावर , शहरी भागात इस्पितळे चालू करणे.

3] औषधांचा गैर व अतिवापर थांबवणे, अनावश्यक औषधांवर बंदी.

4] स्थानीय पातळीवर कराद्वारे तसेच खाजगी विम्याद्वारे आरोग्यव्यवस्थेसाठी निधी संकलित करणे. खाजगी विम्याच्या कंपन्यांवर सामाजिक नियंत्रण जरूर असून त्यासाठी या कंपन्यांच्या प्रत्येक प्रकारच्या विमा स्कीममध्ये सामाजिक ताळेबंद (सोशल ऑडिट) होणे जरूर आहे.

5] प्रतिबंधक आरोग्यव्यवस्थेवरील खर्च व गुंतवणूक वाढवणे. यासाठी स्थानिक पातळीवर पिण्याचे पाणी, कचरा निर्मूलन यांसाठी जनतेच्या अपेक्षेनुसार कार्यक्रम आखणे, मुंबई शहरातील अनेक भागांत नागरिकांनी पुढाकार घेऊन याबाबत लक्षणीय सुधारणा घडवून आणली आहे. 

6] कुटुंब नियोजनाच्या कार्यक्रमात स्त्रियांचे शिक्षण, शेतीमधील रोजगार यांना प्राधान्य देणे.

7] वैद्यकीय शिक्षणक्रमात आमूलाग्र बदल करून राष्ट्रीय वैद्यकीय शिक्षणक्रम तयार करून वेगवेगळ्या शाखांमध्ये समन्वय साधणे. 

8] सार्वजनिक क्षेत्रातील इस्पितळांमध्ये सुसूत्रीकरण करून अनावश्यक विशेषतः तंत्रज्ञानावरील खर्च टाळणे.

9] Technology Assessment office ची यंत्रणा तयार करून देशासाठी उपयुक्त अशाच तंत्रज्ञानाला वापरण्यास परवानगी देणे. आरोग्य व्यथस्थेवरील अनावश्यक खर्चाचे प्रमाण तंत्रज्ञानाचा अविवेकी, अमर्याद वापर यांमुळेच होतो.

१०] खाजगी वैद्यकीय क्षेत्रावर दर्जा, नीतिमत्ता, उपलब्धता याबाबत नियंत्रण आणणे. यासाठी आवश्यक कायद्याची तयारी वा उपलब्ध कायद्यामध्ये आवश्यक बदल घडवून आणणे. 

वर नमूद केलेली काही ठोस पावले कालबद्ध कार्यक्रमात उचलल्यास आरोग्यव्यवस्थेचा खर्च नियंत्रित ठेवून उपलब्धता वाढवणे शक्य आहे. त्यासाठी राजकीय व सामाजिक इच्छाशक्तीची गरज आहे. सर्वांगीण आरोग्याची संकल्पना कागदोपत्रीच राहिली आहे व सर्वांना आरोग्य हे योड्यांना धनलाभ असे झाले आहे. ही वस्तुस्थिती बदलणे जरूर आहे व शक्यही आहे. यासाठी लागणारी इच्छाशक्ती - विशेषतः सामाजिक - आपल्या समाजात तयार करणे ही प्राथमिक गरज आहे.

Tags: भोर समिती स्वच्छता आरोग्य व्यवस्था अरुण बाळ Bhor Committee Sanitisation Health System Arun Bal weeklysadhana Sadhanasaptahik Sadhana विकलीसाधना साधना साधनासाप्ताहिक


प्रतिक्रिया द्या


लोकप्रिय लेख 2008-2021

सर्व पहा

लोकप्रिय लेख 1996-2007

सर्व पहा

जाहिरात

साधना प्रकाशनाची पुस्तके